慢性腎不全（CKD）における薬剤師の最大の役割は、腎機能低下に応じた薬物動態（ADME）の変化を把握し、用量調節や相互作用のチェック、副作用の早期発見によって薬物療法の安全性と有効性を最大化することです。
薬学的観点（ファーマシューティカルケア）
- 腎排泄型薬剤の用量・投与間隔の調節
腎機能（eGFRやクレアチニンクリアランス）の低下に伴い、腎排泄型薬物の血中濃度が上昇・半減期が延長します。
用量減量が必要な薬剤: ベータラクタム系抗菌薬、新規経口抗凝固薬（DOAC）、一部の糖尿病治療薬など。
禁忌となる薬剤: SGLT2阻害薬（重度CKD）、メトホルミン（腎機能障害患者における乳酸アシドーシスのリスク）、NSAIDs（腎血流量低下による腎機能増悪）など。
- 腎機能低下による薬効・副作用のリスク評価
薬効の減弱: 利尿薬（糸球体ろ過量が低下すると尿細管に到達できず効果が減弱）。
副作用の増大:
NSAIDsによる腎障害・体液貯留。
オピオイド系鎮痛薬の蓄積による中枢神経抑制。
マグネシウム含有下剤の長期投与による高マグネシウム血症。
- 腎不全合併症の管理
腎機能の低下に伴い生じる二次的な症状（貧血、高カリウム血症、ミネラル・骨代謝異常）に対する適切な薬物治療のモニタリングを行います。
腎性貧血: エリスロポエチン製剤（ESA）やHIF-PH阻害薬の投与管理。
高カリウム血症: カリウム吸着薬の使用と血清カリウム値のモニタリング。
カルシウム・リン代謝異常: 活性型ビタミンD製剤やリン吸着薬の使用管理。
薬剤師的考察（多角的視点と介入）
- 腎機能の「見える化」と処方監査
処方箋に記載された検査値（Cr、eGFRなど）から腎機能を算出し、添付文書に基づく用量設定が適切かを監査します。
高齢者など筋肉量が少ない患者では、血清クレアチニン値（SCr）が正常に見えても実際は腎機能が低下しているケース（隠れ腎機能低下）があるため、体重や年齢を考慮したCockcroft-Gault式などを活用した評価が求められます。
- 疾患進行の抑制（ネフロプロテクション）
高血圧や糖尿病が慢性腎不全の主因であることが多いため、原疾患の治療薬（RAS阻害薬などによる降圧・尿蛋白減少）が正しく服用されているかの確認と、生活指導（減塩、適切な水分管理など）を行います。
- ポリファーマシー（多剤併用）の是正とOTC薬への介入
高齢の腎不全患者は多くの併存疾患を抱えていることが多く、重複投与や相互作用のリスクが高まります。
また、患者が自覚なしに服用している市販薬（NSAIDsやビタミン剤、漢方薬など）のなかには腎機能に影響を与えるものもあるため、服薬指導を通じて全薬歴を把握し、必要に応じて医師へ疑義照会を行います。
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